Lluís Camprubí
Ésta es una de las preguntas a las que más me cuesta darle una respuesta satisfactoria. Me sigue desconcertando por qué no se toman más en serio y se adoptan más medidas para reducir la transmisión e impacto y a su vez se transmite una información más sólida a la ciudadanía. En anteriores artículos he planteado algunas cuestiones relacionadas con el COVID persistente, lo que se sabe y lo que no, añadiendo algunas ideas de trabajo: a) si las autoridades sanitarias han decidido transferir la gestión del riesgo a los individuos lo mínimo que deberían hacer es informar suficientemente de los riesgos; y b) la necesidad de dejar de considerar el COVID como algo agudo y respiratorio y verlo como algo potencialmente crónico y multisistémico.
En el último artículo empezaba a preguntarme por qué las autoridades han adoptado un “laissez faire, laissez circulaire”. Decía:
Sin embargo, es importante entender las razones que llevan a las autoridades políticas y sanitarias a ese marco de actuación (y al grueso de la comunidad salubrista a acompañarlo, con matices). Evidentemente no se trata ni de “malismo” ni de individualismo ideologicista. Más bien creo que se trata de una combinación (muy permeable con la sociedad) de varios factores, mundanos y comprensibles: agotamiento del empuje restrictivo, ganas de recuperar la normalidad, voluntad de superación de la pandemia y de voluntarismo de operar en postpandemia, vértigo intelectual al pensar una reversión hacia nuevas/viejas restricciones, inercia mental sobre las conclusiones y sobre el consenso de salida que se fraguaron en la fase crítica de la pandemia (salida lineal hacia el retorno a la “normalidad” una vez culminada la vacunación y reducida la morbimortalidad más aparente y aguda), asunción del marco “gripal” (enfermedad aguda, respiratoria y sin mayores consecuencias para el grueso de la población vacunada), no querer contrariar al deseo social mayoritario de “normalidad” en una situación de mucho cansancio social, no poner atención y vigilancia a LongCovid, y, en definitiva, la necesidad de priorizar y atender otras preocupaciones sociales que parecen más graves y acuciantes relacionadas con el horizonte económico. No creo que sea momento de reproches intelectuales o académicos a las actuales autoridades sanitarias pero sí que debería empezar a ser necesario mayor exigencia en los análisis, planes y marcos de gestión de la Covid y rechazar por incompletos aquellos que no incorporen la vigilancia y el qué hacer con el LongCovid.
Ahora me gustaría profundizar en esta cuestión y explorar algunas de las hipótesis.
Parece que se ha acabado asumiendo de facto la gripalización. Con más o menos entusiasmo se ha impuesto el marco. Una vez dentro es difícil salir o revertirlo pero alguien debería plantear la diferencia fundamental: la gripe no deja secuelas, el COVID, sí.
Hay seguro un componente de inercia mental y dificultad de plantear reversión de eliminación de restricciones o medidas. Se diseñó un esquema lineal de salida irreversible. Este bloqueo a la hora de asumir la no linealidad seguro tiene un componente íntimo-individual, relacionado con que esto implicaría asumir errores y reconocer que se operaba en un escenario incierto, con información incompleta y cambiante. Sin embargo, esto debería ser subsanable: la honestidad de reconocer que es un virus nuevo y qué hemos ido aprendiendo debería ser algo natural. Yo mismo, al inicio de la vacunación, pensaba que ésta pararía significativamente la transmisión, que la inmunidad permanecería sólida y no contemplaba seriamente la posibilidad de reinfecciones. Ligado al daño que ha hecho la idea de “gripalización” está la mirada temporal del problema (o la historia natural de la enfermedad). Se sigue entendiendo (como hace el grueso de la sociedad) que es un problema de salud agudo, cuando hay dos niveles temporales más de impacto del COVID. Está el COVID persistente (es decir el impacto durante un largo periodo de tiempo del COVID en el sistema respiratorio, cardiovascular, neurológico,… y sus manifestaciones y limitaciones: dificultad para el esfuerzo y respirar, dificultad para concentrarse, fatiga, niebla mental…. Y hay también (ya ampliamente documentado) un impacto que veremos en el tiempo debido a la degradación sobre los tejidos neurológicos, cardiovasculares, respiratorios…. que conlleva apariciones tempranas de clínicas tipo senilidades e insuficiencias cardíacas entre otras.
La dificultad de incorporar esto en los análisis, proyecciones y discursos es seguramente una de las principales críticas a hacer a las autoridades. No es fácil salir de un esquema de emergencia aguda en salud pública para situarnos en un problema de salud pública que se extiende indefinidamente en el tiempo.
Hay también un componente “mahoma-montaña”. Durante la fase crítica de la pandemia desde la salud pública se estiró a la sociedad a cumplir con unas medidas restrictivas y de protección necesarias pero duras, sabiendo que la sociedad difícilmente aguantaría indefinidamente. Una vez la vacunación se extendió se asumió que la sociedad ya no aguantaría mucho más por lo que se cambió el enfoque hacia uno más confortable: llevar a la salud pública a dónde está la sociedad, no llevarle más la contraria, de volcarse con las nuevas preocupaciones socioeconómicas, dejando de lado la necesaria función pedagógica y de velar por el interés y la salud general que debería tener. Es una comodidad en cierta manera comprensible después de unos trimestres muy duros y desgastantes. Es posible que algunos profesionales y autoridades sanitarias no lo acabaran de compartir, pero la propia visión de tener que enfrentarse al grueso de la sociedad y a los “altavoces de la libertad” seguramente hizo desistir (se requiere mucha energía) de plantear un escenario de restricciones y medidas más adaptado a la realidad.
Existe también seguramente ente algunos profesionales y autoridades sanitarias un punto de nihilismo y de resignación a la inevitabilidad de la transmisión, incluso de pensar que ya que es inevitable evitemos una ansiedad social innecesaria. Una cierta parálisis por lo abrumador de la tarea. Lo que a mi entender es erróneo, ya que si bien es imposible parar completamente 100% la transmisión, reducirla es factible y eso implica mucha calidad de vida para millones de personas. Hasta alguien como el Director de la OMS, que asume que el COVID persistente es un problema muy serio de salud pública, pone el foco en la curación quitando centralidad a la prevención. Se parte de la asunción que las medidas efectivas son dificultosas de implementar y tienen un coste social y económico alto y por lo tanto quizás es demasiado disruptivo y no valga la pena llevarlas a cabo. Y es cierto que mascarillla en interiores, asegurar aire limpio o ventilación natural y forzada en el conjunto de interiores, limitar determinadas densidades en interiores, garantizar diagnóstico y facilitar que sea posible socioeconómicamente aislarse para parar la transmisión no son medidas populares ni de coste cero, y generalmente requieren una aproximación estructural. Pero la inteligencia y creatividad que ha caracterizado a las autoridades sanitarias en otras ocasiones podrían llevar a diseñar aproximaciones realistas y factibles. Toda transmisión evitada (y por lo tanto un posible caso de COVID persistente no sucedido) es una victoria.
Otra explicación complementaria es el agotamiento real con el tema, que pasa factura a todos, hasta a las autoridades sanitarias y profesionales más refractarias al desaliento. Nos hemos saturado del tema, ya no es sexy, hay otras preocupaciones y retos sociales (también sanitarios que la fase crítica del COVID ha despriorizado). No es que en general no sepan que existe el COVID persistente (aunque haya quien aún tenga dudas), simplemente parece que se le asigna una prioridad baja. No hay ideas frescas sobre cómo trasladar a una sociedad agotada un escenario de minimización de la transmisión de largo plazo y de alertar de secuelas no agudas. Creo que la falta de interés permea y se transmite a través de toda la cadena y jerarquía de profesionales y se asume intuitivamente y disciplinadamente. Y en esta ocasión, además no hay voces relevantes que se salgan de este consenso y del mainstream. Pienso incluso en los sectores más progresistas de la profesión y las autoridades, que deberían tener especial sensibilidad sobre algo que puede generar una pérdida de calidad de vida masiva a la sociedad y poder actuar como altavoz crítico. Pero no les ha permeado la preocupación y alerta. Seguramente que el COVID persistente sea algo cronificante, pero de momento parece que distribuido al azar, sin una fuerte asociación con factores de desigualdad o determinantes sociales le quita mirada crítica.
Todo esto son reflexiones inacabadas y lógicamente parciales. Seguramente merecerían un debate sereno, sin reproches y voluntad constructiva dentro de la profesión y con los responsables políticos para llegar a conclusiones más sólidas. Pero lo que parece seguro es que, si desde las autoridades sanitarias y profesionales de la salud pública no se sitúa el foco y la preocupación en el COVID persistente y su impacto en la salud de millones, de alguna se romperá en el futuro lo más importante: la confianza que la ciudadanía tiene en las autoridades sanitarias.
Me da la sensación de que el articulista se contesta a si mismo. No se sabe suficiente sobre el COVID persistente y lo que se sabe es que afecta a un porcentaje relativamente bajo de los infectados por COVID, que cada vez son menos porque la inmunización de grupo (por infecciones y por vacunas) es cada vez mayor, y el daño del virus cada vez menor por sus sucesivas mutaciones (hasta la fecha). Y los perjuicios – sobre todo económicos pero también sociales – de la política de COVID cero son enormes. Como en muchos otros casos, las decisiones se basan en los muertos: a pocos muertos, poca atención, guste o no. Esperemos que el COVID persistente no sea persistente hasta el fin, no se expanda (en números) y, sobre todo, que sus efectos sean progresivamente menores a medida que nos vamos inmunizando. Yo ya me puse la cuarta vacuna en cuanto tuve ocasión y lo pillé tras la tercera, supongo que con la subvariante Omicrón más contagiosa pero menos dañina. Apenas me afectó. Virgencita que me quede como estoy.
Pero vamos, que estoy de acuerdo en que la pedagogía debería haber sido mucho más sofisticada. Para empezar, promulgando a los cuatro costados que esta vacuna no impedía la transmisión, algo tan cierto como desconocido para la inmensa mayoría de los acostumbrados a inmunizarse completamente con cualquier otra vacuna.
« … la similitud entre los cuadros y la plausibilidad biológica pueden ser orientativas para indicar que el síndrome de COVID persistente no constituye una nueva entidad sino que es, en realidad, en algunos casos, una encefalomielitis miálgica.
Se hacen, por tanto, necesarios estudios observacionales con pacientes que hayan pasado el momento agudo de la COVID-19 pero continúen sintomáticos para comprobar las características de sus síntomas y si cumplen criterios para el diagnóstico de esta enfermedad y, de ser afirmativa esta última hipótesis, en qué proporción lo hacen.
La principal limitación de esta revisión, probablemente por la novedad del cuadro, es la baja calidad de parte de la evidencia científica que incluye, ya que el manejo de la infección por SARS-CoV-2 y los síndromes que derivan de ella están en constante investigación y cambio.
Sin embargo, a pesar de la precaución con la que hay que tratar los datos extraídos de esta revisión, parece relevante destacar la posibilidad de que la COVID-19 pueda dar lugar a un cuadro capaz de cronificarse, como es la encefalomielitis miálgica. Esto hace imprescindible para los pacientes que han presentado esta infección, incluso en los casos en los que el curso clínico en la fase aguda no ha sido grave y no se ha precisado ingreso hospitalario, un seguimiento a largo plazo para el cual la Atención Primaria debe estar preparada.»
Más o menos así concluye la divulgación de los estudios sobre COVID persistente sin que hasta el momento haya aparecido la fotografía final del “ he aquí la causa efecto de este mal que afecta aleatoriamente a las personas que han sido contagiadas” , pero sí la esperanzadora repetición de patrones que , en muchos casos responden a terapias que atemperan el sufrimiento en pacientes, incluyendo la desaparición efectiva de los síntomas.
Sigo teniendo confianza en las autoridades sanitarias y en la ciencia que se corresponde con la gravedad de los nuevos desafíos , aunque también serias reservas con algunos portavoces que priman intereses políticos y comerciales perturbando el tráfico de la información ; en todo caso , casi siempre serán mejores los datos de la comunidad científico- técnica que los procedentes de medios extraños y no sometidos a revisión crítica .