Lluís Cambprubí

[Este artículo ha sido originalmente publicado en catalán en la revista Jovent. Lo he traducido pensando que les puede interesar]

Hay quien se pregunta si la vacunación masiva podrá también reducir o revertir algunas de las desigualdades generadas por la pandemia. Pero, para responder, antes habrá que repasar qué sabemos de las desigualdades sociales y la Covid-19.

Partimos de la definición habitual de las desigualdades sociales en salud como aquellas diferencias en salud injustas, evitables y socialmente producidas. En un primer momento se insistió en que la pandemia era una gran igualadora y que el virus no entendía de clases. Algo seguramente dicho de forma bienintencionada para remarcar la interdependencia, que era algo que nos afectaba a todos y que no habría soluciones de un solo grupo social.

Pero una vez se empezaron a tener datos, se pudo constatar lo que ya se había visto en anteriores epidemias: que en la Covid-19 existen desigualdades sociales en salud según los diversos ejes de desigualdad (clase, género, origen y estatus migratorio, edad…), y que los ejes además amplifican al sumarse.

El coronavirus sí entiende de desigualdades

Estas desigualdades se expresan en dos dimensiones de salud: en vulnerabilidad, entendida como la diferente posibilidad de sufrir la infección / enfermedad, con una fuerte asociación a la capacidad efectiva de mantener las recomendaciones preventivas y de distancia social; y el impacto en morbimortalidad, es decir, en gravedad y pronóstico diferente del curso de la enfermedad. Esto ha llevado a algunas autoras, como Bambra, a hablar de sindemia: la interacción sinérgica y recíproca entre los determinantes sociales de la salud y la epidemia.

El entorno y el territorio también son un importante determinante social de la salud, pero con patrones diferentes entre olas. Si comparamos entre localidades podemos observar una aparición y evolución de la incidencia vinculada a la conectividad y circulación. Pero si miramos dentro de un municipio como puede ser Barcelona, podemos observar que, al comparar barrios o áreas pequeñas, las zonas con peores indicadores socioeconómicos (agregados e individuales) y con un urbanismo menos «ventilado» presentan más incidencia.

En cambio, si ampliamos la mirada a escala estatal y global, observamos también como la primera ola impactó especialmente en aquellos territorios más conectados a los flujos globales, mientras que en las sucesivas oleadas posteriores observamos un patrón más errático y confuso, con mapas y evoluciones que parecen «patchworks» cambiantes, tanto dentro de los países como globalmente. Esto responde a otros factores adicionales como son la efectividad y la intensidad de las intervenciones no farmacológicas preventivas, la capacitación de la salud pública y de sus instituciones para su control, y también al azar epidemiológico.

Para tener, sin embargo, una mirada completa de desigualdades, determinantes sociales y Covidien-19 conviene explorar la relación inversa; es decir, como la pandemia ha afectado las desigualdades socioeconómicas. En la mayoría de países, el impacto socioeconómico más dramático se ha concentrado en los sectores más precarios y vulnerables, generando un aumento potencial de las desigualdades socioeconómicas dentro del país. Pero para el conjunto de la humanidad la fotografía es más compleja. A pesar de que la pobreza haya aumentado impulsada por la caída del PIB global, la desigualdad de ingresos global, al analizarla entre países, no ha aumentado. Esto parece explicarse ya que el impacto de la pandemia, de momento, ha sido superior en los países de renta alta, como bien explica y demuestra Deaton.

Así pues, habrá que ir por partes para plantear si la vacunación poblacional y universal podrá reducir las desigualdades en salud y las desigualdades socioeconómicas derivadas de la pandemia.

¿Vacunar para revertir las desigualdades provocadas por el coronavirus?

En primer lugar, hay que decir que el hecho de que los planes de vacunación y su distribución recaigan en la esfera pública es garantía de que puedan tener una orientación igualitaria y atiendan al interés general, y que esta vacunación pueda acabar siendo universal. Quizá no somos conscientes -porque no se ha cuestionado significativamente que fuera así- pero haber dejado al mercado el acceso final individual a las vacunas hubiera sido el mayor propulsor de desigualdades conocido.

Dada la escasez de vacunas, que la priorización y ordenación esté basada fundamentalmente en la edad es un criterio ético y corrector de las desigualdades, ya que la mortalidad en particular se incrementa espectacularmente con la edad. Así, en el caso de la vacunación, equidad, justicia y efectividad (que podemos entender en años potenciales de vida salvados y muertes evitadas) se alinean. Esto no pasa, y de ahí los dilemas éticos, cuando se tiene que decidir a qué persona según edad se le debe asignar un recurso escaso como puede ser en un determinado momento un equipo de ventilación / UCI.

Eso sí, a medida que se vayan desarrollando y concretando los planes de vacunación y ampliando los grupos de edad -una vez cubiertas las franjas de edad más críticas y los y las profesionales esenciales- es donde podremos ver si se introduce un factor o criterio corrector / priorizador para los grupos socioeconómicamente y profesionalmente más vulnerables o no.

Aunque el impulso igualitario así lo recomendaría, no es fácil una concreción en este sentido. Todo colectivo o grupo tiende a verse como el más afectado y como el que más beneficio una vez vacunado aporta a la sociedad. Con todo, establecer un criterio que privilegie determinados grupos o colectivos topa con varias limitaciones operativas, y fácilmente puede chocar con unos principios de justicia y equidad. Asimismo, un exceso de personalización en la ordenación atendiendo a multitud de circunstancias individuales / familiares puede entorpecer la velocidad de la vacunación. El exceso de segmentación en la priorización también puede provocar efectos contrarios a los deseados: puede generar agravios entre grupos (algo opuesto a la voluntad solidaria) y puede beneficiar a aquellos subgrupos con más voz, que no son necesariamente los más castigados o potencialmente beneficiados.

Así pues, con la idea de maximizar el beneficio y corregir las desigualdades, el posible factor operativo de priorización en el desarrollo podría ser el territorial de área pequeña, arrancando pues en aquellas áreas con mayor incidencia y más afectadas socioeconómicamente.

En cuanto a las estrategias de vacunación, desde un punto de vista ético y con mirada de equidad, una de las dudas no resueltas es la asignación de los diferentes tipos de vacunas. Aunque los estudios no son plenamente comparables, sí parece observarse diferentes efectividades. En este caso, sin embargo, hay que decir que la duda que se genera en los subgrupos de población sobre qué marca / modelo de vacuna se les asigna desaparece cuando aplicamos una mirada para el conjunto de la población: aporta mucha más protección individual y colectiva administrar la que esté disponible que esperar.

Desigualdades entre el norte y el sur globales

Sabemos que el factor limitante para una amplia disponibilidad de las vacunas (en Europa, pero de forma mucho más dramática en el conjunto del planeta) es la actual limitada capacidad de producción, algo que se puede ir solucionando ampliando capacidades productivas y buscando sinergias en la cadena productiva y entre industrias. Aunque esto no tiene que ver en este contexto con la propiedad intelectual, el ámbito público sí debe poder intervenir en la aceleración de la producción, ya que el ámbito privado por sí solo va haciendo estas ampliaciones a un ritmo que no es lo que necesitamos para la urgencia que tenemos.

Con mirada global, veremos que la mayor desigualdad existente es entre países. Entre aquellos que han podido asegurar contractualmente dosis suficientes para su población en un horizonte temporal aproximado de un año (que sigue siendo un período incierto y excesivamente largo) y aquellos que no pueden asegurar esta accesibilidad, y por tanto que se irán vacunando en los años siguientes, en un horizonte posible situado en el 2023-24. Es una desigualdad que a menor escala también la hubiéramos vivido en la UE si hubiéramos dejado que cada país individualmente buscara el aseguramiento del suministro con las industrias farmacéuticas. Esta desigualdad entre países tiene difícil corrección, excepto si se capacita suficientemente y se dota de recursos la iniciativa COVAX. No se repite nunca bastante que no estaremos salvados hasta que todo el mundo no esté salvado.

Tener el conjunto de la población suficientemente inmunizada / vacunada es una precondición necesaria para cualquier recuperación y reactivación económica. En este sentido sí podemos intuir -a diferencia del impacto económico hasta la actualidad- un potencial aumento de las desigualdades entre países. Entre aquellos (ricos) que puedan ir alcanzando altas coberturas de vacunación / inmunidad y ampliando vacunaciones si es necesario para nuevas variantes del virus y aquellos que no, en los que el potencial de crecimiento económico quedaría ralentizado.

Un último factor potencial amplificador de las desigualdades entre países es que, además de adquirir las vacunas, haya o no una infraestructura de salud pública fuerte y eficiente para hacer una campaña de vacunación rápida y que llegue a todos. De eso, no todos los países disponen. Por lo tanto, desde una perspectiva global, la tendencia a la reducción de la desigualdad mundial que se iba produciendo desde hace años puede no haberse alterado fruto de la pandemia, pero podría revertirse y volver a ensancharse si las salidas de la pandemia son muy desiguales.

En conclusión, la vacunación poblacional en un país como el nuestro, aplicada inicialmente con una ordenación por edad y esencialidad, y después universalizándola priorizando primero las áreas más vulnerables, puede revertir las desigualdades en salud generadas por la pandemia. Pero la vacunación no puede alterar todas aquellas tendencias socioeconómicas que la pandemia ha acelerado. De hecho, para reducir las desigualdades sociales y las desigualdades en salud tendrán una importancia clave los valores e ideas que dominen en la fase de salida de la emergencia y de recuperación: si impera la conciencia de interdependencia y de fortalecimiento de todo lo común, colectivo y público, o se imponen las pulsiones del sálvese quien pueda.

En esta primera fase de la pandemia parece que está ganando la primera pulsión, pero no está asegurado que el aglutinante social resista una salida larga y dura como la que se vislumbra, donde aparecerán nuevas fisuras y fuertes demandas de soluciones grupales y gremiales. Las vacunas podrán hacer su contribución igualadora y necesaria, pero el grueso de la respuesta sobre el aumento o no de las desigualdades dependerá de si salimos con una sociedad más cohesionada, menos polarizada, con más sentido de comunidad y con un ethos más igualitario. Y eso es lo que está en disputa.