Dagfinn

Como recordarán, en el anterior artículo que publiqué hablé del Trastorno Límite de Personalidad (TLP), dando lugar a un debate sobre el Trastorno de Hiperactividad con Déficit de Atención (TDAH), tema que me parece un buen punto de partida para esta nueva entrega.

Antes de abordar directamente el asunto, me parece importante resaltar la confusión que se observa en la concepción sobre salud mental en general y en la infantil en particular, que obedece a los dos modelos generales de comprensión de la realidad clínica de los trastornos mentales.

 Por un lado, aparece el modelo fisiopatológico, adoptado por la psiquiatría de la medicina, el cual explica exclusivamente los trastornos a partir del conocimiento del funcionamiento normal del organismo. Este planteamiento es el que subyace en las clasificaciones diagnósticas DSM-IV y CIE-10. Por el contrario, el modelo psicopatológico considera que la neurofisiología por sí misma no permite describir el funcionamiento mental normal, lo que hizo necesario el desarrollo de la Psicología. De este modo, los trastornos se entienden como las alteraciones del psiquismo normal. Este modelo psicopatológico no excluye el punto de vista fisiológico, sino que lo integra y es compatible con los conocimientos actuales en neurociencias, al considerar el funcionamiento psíquico y neurofisiológico como un todo organizado, una estructura que no es una simple suma de las partes que la componen. Es decir, siguiendo este modelo, las alteraciones, cualquiera que sea su causa (orgánica o conflicto psíquico), no pueden ser vistas como una simple relación aislada de causa-efecto, sino como un reajuste del “programa” general del cerebro. Como afirma Juan Manzano, “el bebé humano nace programado para reprogramarse”.

 En este contexto, la asociación sintomática asociada al TDAH es considerada por el modelo fisiopatológico como un síndrome aislado, resultante de una causa orgánica, aún por demostrar. Los síntomas y signos patológicos que le acompañan en la mayoría de los casos serían considerados como “co-morbilidad”, es decir, otros trastornos o alteraciones independientes sin relación con el TDAH; como por ejemplo: trastornos del aprendizaje, de la conducta, de las relaciones, de los impulsos, de los afectos, etcétera.

 Por el contrario, en el segundo modelo se tratará de diagnosticar primero la estructura general de la personalidad, de la que estos síntomas serían una de las manifestaciones. En el artículo anterior se hablaba de tres estructuras de personalidad; neurótica, psicótica y Borderline. Es evidente que según el modelo que se aplique resultará una lectura de la realidad pronóstica y evolutiva diferente y una elección sobre la intervención igualmente distinta.

 La presencia en los niños de una realidad clínica consistente en la asociación de síntomas de hiperactividad, de déficit de la atención y de la concentración más o menos intensa es conocida y descrita desde hace casi un siglo. En la tradición francesa es conocida como “inestabilidad psicomotora”, más vinculada al modelo psicopatológico, mencionado más arriba. Por el contrario, la denominación más popular y utilizada del TDAH proviene del la cultura anglosajona, más concretamente de EE UU y asociado al modelo fisiopatológico.

 El interés y sobrevalorización de esta asociación de síntomas reposa esencialmente sobre dos razones:

1. La existencia desde hace unos 40 años de un tratamiento sintomático, basado en la farmacología (metilfenidato y equivalentes).
2. La tendencia natural y comprensible por parte de los padres a localizar lo más pronto posible los problemas de los hijos y esperar del tratamiento farmacológico sintomático la curación total, no sólo de los síntomas concretos de hiperactividad y déficit de la atención, sino de todos los demás que generalmente acompañan al síndrome, considerando a éstos como secundarios y consecuencia de aquéllos.

 Hoy en día, para bien o para mal, el TDAH está desbordando el terreno de la psiquiatría de niños y adolescentes, y se ha convertido en un lugar de encuentro para diferentes profesionales y ámbitos sociales. Diversas especialidades médicas (psiquiatría, pediatría y neurología), psicólogos, responsables y profesionales de la enseñanza, la industria farmacéutica, las asociaciones de familiares de afectados y la sociedad en general se inquietan, opinan, investigan, aportan, intervienen… sobre un problema que a la vista de todos está creciendo y necesitando de respuestas múltiples; prevención, tratamientos eficaces, medidas asistenciales, escolares y hasta sociales.

 Por lo tanto el TDAH se puede entender como un síndrome o agrupación de síntomas que suelen presentarse juntos y que con frecuencia se asocian a otros como a dificultades psíquicas, familiares y psicosociales. No tiene, según mi parecer, una causalidad determinada, y los factores etiológicos a considerar son múltiples: familiares, biológicos, sociales, psicológicos y psicopatológicos. Frente a este planteamiento parece que la atención creciente que está despertando en determinados medios sanitarios y de comunicación se aprecia en la tendencia a considerarlo vinculado unívocamente a una supuesta etiología orgánica neurológica que llevaría a realizar un tratamiento específicamente farmacológico, en muchos casos, desde atención primaria no especializada, con el objetivo anteriormente mencionado de reducir la sintomatología en el plazo de tiempo más breve y sin el acompañamiento imprescindible de un diagnóstico ajustado y de un seguimiento riguroso por parte del especialista.

 A la vista de los conocimientos actuales parece desaconsejado y poco fundado abordar el tratamiento del TDAH sin una interconsulta por parte de los diversos profesionales y especialistas implicados en la detección y tratamiento; esto es, es necesario realizar una intervención integral.

 La posibilidad de proporcionar un diagnóstico y tratamiento adecuados a los numerosos niños afectados está obviamente condicionada y en muchos casos limitada por la posibilidad de acceder a servicios profesionales, públicos y privados más o menos dotados y accesibles. La extensión de procedimientos educativos especializados, como servicios de psicología escolar y estrategias psicopedagógicas adecuadas, puede suponer un complemento necesario, aunque no sustitutivo de los servicios de atención especializados.

 En cuanto al diagnostico, si desean más detalles al respecto, recomiendo los manuales diagnósticos más conocidos y empleados, como son el DSM-IV y la CIE-10, son fácilmente accesibles. Por el contrarió, sí destacaré la importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial respecto a la presencia de elementos psicopatológicos propios de un tipo de estructura de personalidad u otra, ya que esto será lo que permita enfocar la intervención atendiendo a la estructura de personalidad y no solo a la sintomatología.

Respecto al tratamiento, se deben tener en cuenta diversos tipos de intervención terapéutica, incluyendo, por lo menos, una intervención psicoterapéutica y de apoyo o asesoramiento familiar, y también, cuando sea necesaria y útil, una indicación farmacológica.